商业健康险如何借科技重塑健康管理与服务模式

​站在一面镜子前转一圈，一分钟后，手机便可收到高低肩、颈椎前倾等128项身体评估数据；玩一局驾驶交互游戏，就能辅助肌无力患者开展康复训练。在第九届进博会现场，中国太保展台集中展出了多项科技驱动的健康管理服务，吸引不少观众驻足体验。

当险企展台上的智能化健康管理设备频频亮相，健康险价值链也已从“保健康人”走向“保人健康”，而科技则是推动这场重构的“加速器”。依托技术加持，商业健康险将走向何方？

“健康险的竞争，最终比拼的还是专业化经营能力。”太平洋健康险总经理、杉泰健康科技副董事长尚教研在进博会期间接受第一财经记者专访时表示，“而科技赋能的关键，是把技术进步转化为客户价值，同时守住隐私保护和公平原则。”

科技赋能：关键在于转化为客户价值

进博会上亮相的健康管理科技，既依托智能硬件采集体征信息，也依靠AI与大模型完成数据解读，它们共同勾勒出了科技重塑健康险的切面。

“我认为，科技既是健康险降本增效的工具，也在推动风险评估、产品定价和服务模式的升级。”尚教研表示。

降本增效是目前大多数险企的发力点。尚教研称，在运营端，AI显著优化了营销与营运成本，例如太平洋健康险的智能理赔一体化平台，其智能审核占比已突破50%。而在产品端，AI则助力产品开发，通过自动从客服、理赔数据中洞察问题与规律，精准发现客户需求，高效反哺产品迭代。

但在尚教研看来，比降本增效更重要的，是把技术进步落到客户价值上。这主要体现在三个维度：智慧营销使客户需求识别更加高效；模式创新上，可从AI原生的视角探索保险新机会，例如将“AI健康管家+真人健康顾问”系统性健康管理服务嵌入健康保险产品全链条，并建立健康行为与赔付比例联动的正向激励机制；用户体验上，可紧抓健康险客户最关心的“找对医生、药品按约保障、就医理赔顺畅”等痛点，依托AI智能分诊与秒级快赔技术，打通“找对医生、拿好药、理赔快”的服务闭环。

“本质上，就是把AI的效率转化为客户可感知的顺畅体验，把经营效率转化为客户可负担的价格。”尚教研说。

不过，当可穿戴设备、家庭健康硬件接入险企的数据体系，源源不断的数据也给风控与隐私合规带来了新挑战。数据采集与使用之间的边界如何划清，成为险企必须正面回答的问题。

对此，尚教研表示，健康数据的使用必须以客户充分知情、自主授权为前提，并严格限定在授权范围内。“采集哪些数据、用于什么目的、由谁使用，要事先讲清楚，让客户能够自主选择、便捷撤回授权。”尚教研举例称，客户授权用睡眠、心率数据提供健康提醒，不等于授权用于核保定价；用途发生变化，就要重新告知并取得相应授权。涉及核保定价，还须符合监管和产品约定，经过专业验证，防范不合理的差别待遇。

管理式医疗：让支付与服务在同一体系里打通

科技是转型的加速器，但真正决定健康险走向的，是价值链的重构——从“保健康人”走向“保人健康”。尚教研认为，这一转型能否落地，关键并不在于保险公司是否把服务做全，而在于能否让支付与服务在同一体系里打通。

作为这一转型方向的概念载体，中国太保、中国平安等多家头部险企，都将管理式医疗作为商业健康险“保险+服务”模式的布局方向。

尚教研表示，管理式医疗不是新提法，但行业真正做实的却不多。在他的理解中，管理式医疗不是保单附加增值服务的简单堆砌，而是用服务闭环衔接支付能力与健康服务网络，从而改变风险发生的概率，可以概括为“严标准、全陪伴，重预防、控花费，强连续、链生态”这六个词。

它和传统增值服务叠加模式，在多个层面存在本质差异。首先是服务的组织方式不同。“叠加模式把体检、问诊、陪诊当作独立权益，用完即止，但无人对结果负责。”尚教研解释，管理式医疗先回答的则是“这个病怎么管”，从循证标准出发，谁来判断、谁来跟进，都有明确安排：例如家医团队承接诊疗，专科医生负责专病主动管理；险企自建具备医学背景的管家团队，把保单与医疗串联，让管理式医疗落进不同产品。

支付逻辑也不同。叠加模式下，服务成本计入营销费用，与风险结果并不挂钩；而管理式医疗则把支付关口前移到筛查、判读、随访，为“不发生”“可验证”付费。风险下降带来住院和赔付减少，最终形成国家、企业、家庭、个人多方共赢的良性循环。“控费不是压缩保障，而是让保障可持续。”尚教研强调。

数据与生态的运营思路同样不同。叠加模式的数据用完即断流；而管理式医疗则积累“院内+院外”“线上+线下”“家里+家外”的连续数据，用于风险识别与产品迭代。“我们要链接全生态，做支付与服务之间的标准层和数据层。”他说。

健康险的未来：对长期需求有信心

当前，国内商业健康险整体增长承压。金融监管总局数据显示，今年前9个月，健康险保费同比增长2.8%，其中9月单月保费微降0.1%。目前的主力险种中，重疾险增长乏力，百万医疗险赛道竞争趋于白热化。

即便面对短期增长压力，尚教研依然看好健康险的长期需求空间。这份信心，来自商业健康险在多层次医疗保障体系中定位的持续提升。近年来，健康保险高质量发展指导意见、医保“十五五”规划等政策陆续出台，为扩大保障供给、深化医保商保协同明确了方向。

展望2027年，尚教研重点关注三个趋势：保障内容更加贴近群众全生命周期的健康需求，医疗和护理保障有望成为更重要的增量来源；保障覆盖进一步向老年和带病人群延伸，尤其要把续保条件讲清楚；创新药械保障与医疗服务更加紧密地衔接，让保障真正落实到就医用药中。

“这些变化，都需要在基本医保发挥主体作用的基础上，把商业健康险的补充保障作用做实。人民群众尚未得到充分满足的健康需求，就是行业需要深耕的发展空间。”尚教研表示，“商业健康险的‘增量’，要从优化供给结构、补齐保障短板中找；‘提质’，则要把服务增量带动风险减量做扎实。”

落脚到险企个体，在行业变革中如何构筑核心壁垒？尚教研判断，健康险的竞争，最终比拼的还是专业化经营能力——医学、精算、健康服务和客户经营这些基本功，它们决定了企业能否拓展保障边界，并把保障长期做下去。

他将其拆解为三项核心能力。首先是对风险的理解和管理能力。不同疾病、病程和治疗状态，风险差异很大。过去不少产品主要通过健康告知筛选客户。而向带病人群延伸，就需要更扎实的医学研究、精算经验和持续管理。“医疗机构帮助我们更准确地认识疾病，保险机构将这些认识转化为合理的定价和保障责任。这种对风险的定价和管控能力需要长期积累，很难靠复制条款获得。”尚教研说。

其次是医疗健康服务的交付能力。他认为，医疗网络的可及性、服务响应时效、复杂健康问题的闭环处置能力，都会成为竞争的关键。

最后是长期客户经营能力。一个家庭的保障需求，会随着成员年龄和健康状况不断变化。能理解这些变化、持续提供合适方案，才更有机会赢得客户的长期信任。