全球碳青霉烯耐药革兰阴性菌死亡负担地图揭示地区与菌种差异

　　很多人以为，感染吃几天抗生素就能好。但有一类超级细菌，已经对“抗生素最后防线”碳青霉烯类产生耐药——这就是碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRGN），包括耐药肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。

　　最近，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授、金嘉琳主任医师团队等在Nature Communications发表一项覆盖204个国家和地区、1990—2021年的全球建模分析，把这类“超级细菌”的死亡负担画出了清晰地图：基于全球抗菌药物耐药研究项目数据，用年龄-时期-队列分解和贝叶斯反事实模型，从“关联死亡”和“归因死亡”两个口径分析30年趋势及新冠疫情的影响。复旦大学上海市重大传染病与生物安全研究院博士研究生陈志辉、温州市人民医院科教科钟铭晨与华山医院感染科吴晶研究员为共同第一作者。

一、什么叫“关联死亡”和“归因死亡”？

　　关联死亡：假设“根本不感染”，与这些CRGN感染相关的死亡数，反映整体感染机会。

　　归因死亡：假设“感染但对抗生素敏感”，因耐药而额外多死的例数，也就是耐药本身造成的“加罚”。

　　两个数字一起看，才知道到底是“感染太多”还是“耐药所致”。

二、2021年全球：约103万关联死亡、21.6万归因于耐药

　　文章估算，2021年全球CRGN关联死亡约103.3万（95%不确定区间89.9—116.8万），年龄标化率约13.0/10万；归因死亡约21.6万（16.6—26.6万），标化率约2.71/10万。

　　也就是说，每5个因这类耐药菌死亡的人里，约有1个可归因于“耐药本身让治疗失效”；其余即使感染的是敏感菌也可能发生。

　　放到整个细菌耐药大局里更吓人：GBD 2021《柳叶刀》分析显示，2021年全球细菌AMR关联死亡约471万、直接归因死亡约114万；若趋势不变，2050年预计关联死亡822万、归因死亡191万。CRGN虽只是其中一类，却是“最后防线失效”的代表。

三、三十年趋势出现分歧：南亚上升最快，高收入国下降

　　1990—2019年，全球CRGN关联、归因死亡率年均分别升0.82%和0.90%，但地区间分化明显：

　　2021年南亚CRGN标化关联死亡率约29.9/10万、归因约6.11/10万，均为各大区域最高；1990—2019年关联年均升1.52%、归因升2.12%。可能的影响因素包括抗生素过度使用、实验室和院感控制薄弱、卫生条件不足等。

　　同期高收入地区关联、归因均年均下降约1.6%，可能得益于更完善的监测与实验室体系、入院筛查、患者隔离，以及持续的抗菌药物管理和感染防控。

　　国家层面差距更夸张：2021年日本关联标化率约1.34/10万，中非共和国可达57/10万量级，差几十倍。

2021年各国CRGN关联死亡率，颜色越红越高。

四、哪类细菌最需警惕：肺炎克雷伯菌增速最快

　　2021年关联死亡最多的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。其中肺炎克雷伯菌30年增速最快，关联、归因死亡率年均分别升3.73%和3.26%，可能与碳青霉烯酶基因和高危克隆的全球传播有关。

　　铜绿假单胞菌“一降一升”：关联死亡率年均降0.35%，归因死亡率却年均升0.17%，一旦耐药仍很难治。

五、谁最危险：老年人

　　年龄分解显示，死亡高度集中在老年人；全球95—99岁年龄别关联死亡率可超400/10万，年轻成人最低。时期效应上，2015—2019年全球相对于2000—2004年关联死亡率比约1.27，高收入地区却降到0.85，南亚升至1.57。

　　简单说：老龄化+基础病+频繁住院+长期抗生素暴露，可能是耐药菌致死的核心放大器。

六、新冠期间：感染少了，耐药危害未明显减轻

　　按疫情前趋势推算，2020—2021年全球CRGN关联死亡比预期低4.71%；归因死亡低3.10%，但无统计学意义。

　　非新冠住院减少让感染机会变少，但新冠ICU里广谱抗生素使用增加、呼吸机相关肺炎增多，又抵消了一部分。换句话说，感染机会短期减少，不等于耐药危害降低。此外，疫情期间耐药监测受到干扰，这一结果仍需谨慎解读。

七、我们能做什么？

　　个人：不自行买抗生素、不按“消炎药”预防性吃；发热、尿路感染、术后发热、ICU亲属感染主动问医生“做了药敏没”；疫苗接种（流感、肺炎球菌等，按指征）减少继发细菌感染。

　　医院/公卫：按病原体分开监测，CRGN重点盯肺炎克雷伯菌，并同时看关联、归因两项指标；ICU做呼吸机/导管bundle、入院筛查高流行克隆；碳青霉烯作为储备药，结合药敏和PK/PD使用，避免经验性滥用；对低收入、高负担地区，优先支持实验室建设、手卫生与供水卫生设施改善、疫苗保障，以及转诊体系建设。

　　政策：从各个层面控制抗生素的滥用。

结语

　　这项覆盖30年的研究告诉我们：耐药菌引起的感染不是某一个国家的麻烦，而是全球医疗系统的压力测试。南亚在加速、高收入国家在回落，若不把控制抗生素滥用、院感防控、合理用药、新药的研发和公平使用同时推进，越来越多的感染可能陷入“无药可选”的境地。

本文转载自微信公号“华山感染”